Opsporen van vitamine D deficiëntie en mogelijke vervolgacties

Achtergronden en (doserings-) adviezen voor zorgondersteuners

Copyright dr Jos Wielders, 2017


  1. Inleiding
  2. Belang van vitamine D voor onze gezondheid
  3. Minimum bloedspiegel, bovengrens  en overheidsadviezen
  4. Risicogroepen en risicofactoren
  5. Opsporing van deficiënties
  6. Adviezen bij milde deficiënties en controle op uitvoering van deze adviezen
  7. Doserings schema
  8. Literatuur

Inleiding vitamine D

Het ziektebeeld rachitis was al bekend in de oudheid, maar kreeg eigenlijk pas veel aandacht nadat het in de 19e eeuw veelvuldig werd vastgesteld bij kinderen in geïndustrialiseerde Engelse steden en daardoor bekend werd als de ‘Engelse ziekte’.  Als oorzaak werd eerst gedacht aan een voedingsdeficiëntie, later aan een gebrek aan zonlicht. De naam ‘vitamine D’ werd in 1922 gegeven aan een substantie in levertraan, waarmee rachitis bij honden  kon worden genezen. Toen ontdekt werd dat vitamine D door de mens zelf wordt aangemaakt door blootstellen van de huid  aan zonlicht of UV licht, bleef de naam ‘vitamine’ D gehandhaafd, wat feitelijk onjuist is. Een vitamine kan per definitie niet door onszelf worden aangemaakt. Momenteel weten we dat vitamine D een voorloper is van een belangrijk hormoon (aangeduid als calcitriol of 1,25 dihydroxy vitamine D3) dat een sturende rol vervuld bij veel lichaamsprocessen. Midden vorige eeuw stond vitamine D volop in de belangstelling, maar die zakte sterk in totdat vanaf de millenniumwisseling in internationale literatuur aandacht werd gevraagd voor de revival van een wereldwijde vitamine D gebrek epidemie.

Het is een wijdverbreid misverstand dat goede voeding een vitamine D tekort uitsluit. Zelfs in goed gevoede westerse populaties is een belangrijk deel deficiënt of heeft een suboptimale status.  Een goede vitamine D status wordt vooral bepaald door voldoende zonexpositie in de zomermaanden, zonodig aangevuld met vitamine supplementen. De gemiddelde inname aan vitamine D via de voeding ligt in Nederland tussen 3 en 5 μg (120 – 200 iE) per dag (bron RIVM) en dat is slechts een klein deel van de benodigde totale hoeveelheid per dag voor een volwassene met donkere huid en/of weinig zonexpositie van 20 μg (800 iE) per dag (bron GR rapport 2008).  Feitelijk is alleen vette vis als zalm, haring of makreel een goede bron van vitamine D3. Buiten gegroeide paddenstoelen vormen een goede bron van vitamine D2. Vitamine D2 is de minder actieve vorm van vitamine D, afkomstig uit planten en gisten, vitamine D3 is de natuurlijke vorm voorkomend bij mensen en dieren.  In het vervolg zal met vitamine D alleen de D3 vorm bedoeld worden.

De via het voedsel opgenomen of in de huid aangemaakte vitamine D (cholecalciferol) wordt in de lever omgezet in 25OH vitamine D en in nieren en andere organen omgezet in de biologisch actieve vorm 1,25(OH)2 vitamine D.

Belang van vitamine D voor onze gezondheid

Evenals bij andere vitamines is alleen langdurig ernstig gebrek  aan vitamine D klinisch herkenbaar als zogenaamde “gebrekziekte”.  Een grote groep ziekte beelden is geassocieerd met een subklinische vitamine D deficiëntie (Wielders, 2010) zie figuur 1. Speciaal voor zwangeren en jonge kinderen is een goede vitamine D status zeer belangrijk.

belang-vitamine-d-jw

Er bestaat geen harde grens waaronder een tekort tot waarneembare klinische verschijnselen leidt, geschat wordt  dat de grens rond 20 nmol/l 25 OH vit D ligt in bloed serum. Qua effect kan onderscheid worden gemaakt tussen calcemische en niet-calcemische effecten. De calcemische effecten uiten zich als botpathologie:  rachitis (Engelse ziekte) bij kinderen en osteomalacie bij volwassenen. Momenteel wordt rachitis nog steeds gezien in “derde wereld landen”, ook al zijn ze zonnig.  Zon vermijdend gedrag en het dragen van en beschermende kleding spelen daarbij een belangrijke rol.

Osteomalacie kan voortkomen uit het weghalen van calcium vanuit de botten bij langdurig vitamine D tekort, om de noodzakelijke calciumspiegel in het bloed tussen 2,2 en 2,5 mmol/l te kunnen handhaven. Patiënten met een ernstig D tekort én een significant verlaagd calcium waarde hebben waarschijnlijk al zeer lang (mogelijk jaren) een tekort aan vitamine D.  Voor osteoporose patiënten en patiënten met een verhoogd val (en fractuur) risico, bevelen de Nederlandse huisartsen extra vitamine D aan.

Als niet-calcemische effecten van vitamine D deficiëntie  zijn erkend de spierzwakte /spierpijn en een verminderde werking van het immuunsysteem. De Europese voeding en veiligheid autoriteit EFSA heeft claims op dit gebied goedgekeurd voor gebruik bij aanprijzen van voedingsmiddelen. De spierzwakte kan leiden tot een waggelende gang en karakteristiek is met name het moeite hebben met traplopen of opstaan uit een stoel.  Er zijn zelfs publicaties bekend waarin deze patiënten in een rolstoel terechtkomen, gelukkig is dit soort spierzwakte reversibel na suppletie van vitamine D, eventueel tezamen met calcium. Ook spierpijn wordt vaak genoemd, die is meestal – maar niet uitsluitend – gelokaliseerd in bovenarmen, schouders, heupen en bovenbenen.

Hoe vitamine D , als actief 1,2(OH)2 vitamine D, bijdraagt aan het functioneren van het immuunsysteem is op laboratoriumschaal redelijk goed bekend. Vitamine D versterkt het aangeboren immuunsysteem, moduleert het adaptieve immuunsysteem en vertoont daarmee antibacteriële, anti-inflammatoire en mogelijk antivirale eigenschappen. Vitamine D  deficiëntie wordt geassocieerd met een groep van ziekten waarbij immuun gemedieerde ontstekingen samengaan met auto-immuniteit, zoals type-1-diabetes mellitus, Crohn, multipele sclerose en reumatoïde artritis.  Dit wordt ondersteund door observationele studies. Om dit echter te bewijzen via een RCT’s is tamelijk moeilijk. Er zijn in het verleden vele RCT’s uitgevoerd met veel te lage doseringen (400 iE/dag of minder) en/of bij patiënten die in de uitgangsituatie niet of marginaal deficiënt waren, zodat geen significant effect gemeten kon worden. Belangrijke associaties van een vitamine D tekort met een verhoogd risico op darm-, borst- en prostaatkanker  evenals met hypertensie, berusten vooral op grote epidemiologische onderzoeken. Veelbelovend is ook een positief effect bij Multiple Sclerose.  Nog nauwelijks bekend zijn publicaties over de associatie van D tekort met paradontitis en gingivitis. Er zijn aanwijzingen dat een seizoensgebonden depressie ( “wintermoeheid” ) mede veroorzaakt kan worden door vitamine D tekort.

Vitamine D en calcium is ook van belang voor de foetus en voor het jonge kind, niet alleen wegens het opbouwen van een sterk en gezond skelet, maar ook wegens associaties met verhoogde kans op diabetes mellitus bij deficiëntie in de eerste levensjaren. Rondom de geboorte kan de 25OH vitamine D concentratie van foetus/neonaat  worden geschat als 2/3 van die van de moeder (Wielders,2006). Voor de zwangere zelf is o.a. belangrijk een associatie tussen een vitamine D tekort en een verhoogde kans op pre-eclampsie.

Minimum bloedspiegel, bovengrens  en overheidsadviezen

Aangetoond is dat de meting van 25OH vitamine D in bloedserum goed correleert met  gezondheidseffecten en met de vitamine D status van de betrokken persoon. Vroeger werd op basis van onderzoek bij grote populaties een referentiegebied berekend, soms zelfs seizoen afhankelijk. Deze benadering is onjuist omdat subklinische deficiënties niet herkend worden en daardoor een foutief lage ondergrens berekend wordt.  Wel kan op basis van grote populaties een bovengrens worden berekend voor Nederland, welke blijkt te liggen op circa  130 nmol/l 25OH vit D. Als veilige bovengrens wat betreft het gevaar voor hypercalciëmie (het gevolg van een vitamine D intoxicatie), werd enkele jaren geleden als grens 250 nmol/l aangehouden. Op basis van patiënt casuïstiek en meta-analyses  is inmiddels bekend dat er geen hypercalciëmie ontstaat beneden een niveau van circa 650 nmol/l .

In diverse landen heeft de regering nationale onderzoeksinstituten geraagd om advies uit te brengen over een ondergrens. In Nederland vroeg het ministerie VWS aan de Gezondheidsraad herhaaldelijk om advies, die op haar beurt een groep van deskundigen uitnodigde. Deze groep koos als uitgangspunt alleen het voorkomen van botpathologie omdat andere gezondheidseffecten als onvoldoende bewezen werden gezien (omdat er geen RCT’s daarvoor beschikbaar waren). De Gezondheidsraad kwam op basis van deze keuze in 2000, 2008 en 2012 tot adviezen om tekorten te voorkomen bij gezonde mensen.  Er werd uitgegaan van een “normaal” eet en leefpatroon (voldoende zonexpositie) en eventuele aanbevolen vitamine D suppletie is alleen bedoeld om een gewenste status te handhaven.

Sinds het advies van 2000 heeft de GR al twee maal de voedingsnormen en suppletie adviezen aangepast, maar niet de ondergrens “voor een voldoende vitamine D status” die nog steeds op 30 nmol/l staat, behalve voor personen > 70 jaar (dan 50 nmol/l). De suppletieadviezen anno 2012 van de GR zijn door het Voedingscentrum in bijgaande tabel  1 samengevat.

suppletie-adviezen-jw

Let op, deze adviezen zijn bedoeld voor het in stand houden van een normale vitamine D status, niet ter genezing van een bestaande deficiëntie. Op basis van modellen wordt een dagelijkse minimale hoeveelheid van 800 IE door de Gezondheidsraad aanbevolen om de gewenste vitamine D status te kunnen handhaven. Circa 80 % van onze behoefte aan vitamine D maken we zelf aan onder invloed van zonlicht. De andere 20% komt uit voedsel of vitamine D supplementen. Bij risicogroepen is het aandeel dat uit de supplementen moet komen veel hoger dan 20% zoals blijkt uit de tabel.

Opmerkelijk is de lage grenswaarde van 30 nmol/l die de Gezondheidsraad aanhoudt, met name in vergelijking met andere internationale adviesorganisaties waaronder uit de USA en Duitsland, terwijl feitelijk  dezelfde bronnen werden gebruikt. Internationaal wordt door overheidsinstanties een ondergrens van 50 nmol/l (o.a. Amerikaanse IoM en Duitse German Nutritional Society) aangehouden zonder leeftijdsgrenzen. Vooraanstaande internationale experts houden 75 nmol/l aan als ondergrens.

Veel Nederlandse laboratoria houden de 50 nmol/l van het IoM aan als ondergrens voor alle leeftijden, met als kanttekening dat 75 nmol/l als streefwaarde wordt beschouwd. In de zomer worden bij autochtone Nederlanders met gebruikelijke  zonexpositie waarden gemeten tussen ca 75 en 130 nmol/l 25 OH vit D. In de CBO Richtlijn Osteoporose 2011 wordt als ondergrens (winterwaarde) 50 nmol/l genoemd.

Risicogroepen en risicofactoren

Hoofdoorzaak van een vitamine D deficiëntie in Nederland is een te lage blootstelling van de huid aan de zon (UV-B stralen) in de zomermaanden en met name tussen 11 en 16 uur. Geschat wordt dat blootstelling van ½ uur van armen en hoofd / hals voldoende is voor een blanke huid.

Welke kenmerken passen bij een verhoogd risico ?

Zon vermijdend gedrag of voornamelijk binnenshuis levend:  wonen in bejaarden- en verpleeghuizen,   langdurig ziek zijn, overdag werken /studeren/ slapen zonder buiten te komen rond de middag.            Denk ook aan game of internet verslaving.

Huid beschermd tegen zon-expositie: huid (armen, benen en hals /schouders) altijd beschermd door kleding     of parasol en nooit zonder zonnecrème in de zon gaand. Leven onder sterke bewolking, in schaduw.

Huid maakt minder vitamine D aan: dat geldt voor een  donkere huid en voor een oude dunne huid.

Adipositas: te weinig buiten én opslag vit D vindt grotendeels plaats in de vetreserves  en is niet meer                  beschikbaar

Chronische darmziekten zoals Crohn: malabsorptie uit voedsel en mogelijk verlies DBP gebonden vitamine D

Andere risicofactoren: leven op hoge breedtegraad, geen vette vis eten, geen D-supplementen in de winter,     te lage inname van calcium.

Bij zwangerschap heeft de foetus / pasgeborene een vitamine D deficiëntie als moeder deficiënt is en langdurige borstvoeding leidt tot een deficiënte zuigeling omdat moedermelk nauwelijks vitamine D bevat.

Opsporing van deficiënties

Vaststellen van een bestaande deficiëntie moet gebeuren door middel van meting van 25OH vitamine D. Sinds kort hoeft dat niet meer persé via het laboratorium, maar kan dat ook direct bij de patiënt zelf worden gemeten met een Point of Care test, ook wel sneltest genoemd.

Metingen moeten worden uitgevoerd nadat op basis van risicoschatting en vooral op basis van uiterlijke kenmerken, klachten en verminderde fysieke kracht, zie tabel 2, een verdenking op deficiëntie is ontstaan.

Tabel 2 Aanwijzingen voor een vitamine D deficiëntie

  • Kenmerken van rachitis / Engelse ziekte, zoals o-benen, x-benen, “rozenkrans”, schedelvervorming, verbrede polsen / enkels, scheefgroei wervelkolom, bekkenvernauwing
  • Osteomalacie en ernstige osteoporose
  • Niet bot-gerelateerde kenmerken: hypotonie van spieren, verhoogde infectie gevoeligheid
  • Klachten: spierzwakte vooral proximaal in armen en benen, maar ook in schouders of heupen, spierpijn.
  • Futloosheid en chronisch moe, zonder duidelijke oorzaak.

Aanwijzing voor de spierzwakte is een waggelende gang en karakteristiek is met name het moeite hebben met traplopen of het opstaan uit een stoel zonder steun van de handen.  Er zijn zelfs publicaties bekend waarin patiënten in een rolstoel terechtkomen, gelukkig is deze spierzwakte t.g.v. vitamine D deficiëntie geheel reversibel.

Indien bij meting van de 25OH vitamine D spiegel uitslagen beneden 30 nmol/l worden gemeten is het verstandig om de cliënt door te verwijzen naar de huisarts. Bij waarden beneden 20 nmol/l is doorverwijzen absoluut noodzakelijk voor aanvullend medisch onderzoek en behandeling.

Adviezen bij milde deficiënties en controle op uitvoering van deze adviezen

Volgens het rapport van de Gezondheidsraad uit 2012 is 100 microgram (of 4000 iE) vitamine D de maximale waarde voor dagelijkse inname, ook over een periode van meerdere maanden. Onderzoek heeft aangetoond dat een snelle correctie van diepe deficiënties met behulp van een stootkuur goede resultaten oplevert, deze behandelwijze is echter voorbehouden aan artsen.

Voor zorgondersteuners is het mogelijk en gewenst om bij milde deficiënties of laagnormale waarden (30 tot circa 50 nmol/l 25OH vitamine D) de cliënt te adviseren om dagelijks 50 tot 100 microgram vitamine D te nemen (2000 tot 4000 iE). Dat mag ook omgerekend worden naar een wekelijkse inname van bijvoorbeeld 20.000 iE. Mik daarbij op een te bereiken niveau van 75 -100 nmol/l 25 OH vitamine D3. Een vitamine D intoxicatie is niet mogelijk op basis van bovenstaande adviezen.

Een stabiele en normale waarde kan pas verwacht worden na circa twee maanden dagelijkse of wekelijkse inname. De hoogte van de nieuwe bloedspiegel is afhankelijk van de dosering en het gewicht van de cliënt.  De zogenaamde response, ofwel de toename in bloedspiegel 25OH vitamine D3 per dagelijkse hoeveelheid ingenomen vitamine D (ingenomen als cholecalciferol) wordt geschat tussen ca 1 en 2 nmol/l per ingenomen microgram (= 40 iE) per dag. Gewicht of BMI is een belangrijke factor zoals in meerdere publicaties is aangetoond. In de bijlage staat een tabel (op basis van de publicatie van Groningen et al, 2010) die dit illustreert.  Daarbij is de volgende formule gebruikt

Totaal nodig (iE vitamine D) verdeeld over week porties of dag porties om 75 nmol/l te halen =

40 x  (75 – beginwaarde 25OH vitamine D) x gewicht in kg

Het is wenselijk om deze nieuwe bloedspiegel via een meting, twee maanden na starten met de extra vitamine D, te controleren. Deze twee maanden periode is noodzakelijk omdat een constante bloedspiegel bij  deze wijze en hoogte van suppletie pas na minimaal twee maanden bereikt wordt.

Indien de cliënt zijn levensstijl aanpast en bijvoorbeeld veel vaker in de middagzon gaat zitten, dan moeten de suppletieadviezen naar beneden worden bijgesteld.

Om een eenmaal bereikt normaal niveau na de suppletie te kunnen handhaven, is afhankelijk van onder meer seizoen en gewicht 800 tot 2000 iE per dag een plausibele hoeveelheid. Als gekozen wordt voor een jaarlijkse controle dan verdient het aanbeveling om dit bij het begin van de herfst te doen in de maand  oktober. Immers de periode van opladen van de voorraad vitamine D door zon expositie is dan voorbij. Zonder suppletie en bij aanhouden van hetzelfde menu zal de 25OH vitamine D spiegel 20 – 40 nmol/l dalen met een dieptepunt na de winter in de maand maart.

Bij aanhouden van de klachten en / of geen of nauwelijks respons op de suppletie is doorverwijzing naar een arts noodzakelijk.  

Samenvatting opsporen en behandelen vitamine D deficiëntie

Ingang onderzoek naar vitamine D deficiëntie:

  1. A) risicogroep met verdenking op basis van de presentatie
  2. B) klinische klachten passend bij vitamine D deficiëntie, zonder andere aantoonbare oorzaak

Vaststellen eventueel aanwezige deficiëntie met LumiQuick sneltest voor 25OH vitamine D

Voorgestelde criteria voor interpretatie:

  • 75 – 130 nmol/l normaal
  • 50 – 75 nmol/l laagnormaal (winter) of marginaal (zomer)
  • 30 -50 nmol/l verlaagd met mogelijk gezondheidsrisico
  • < 30 nmol/l verlaagd
  • < 20 nmol/l ernstig verlaagd / doorverwijzen naar arts

Behandelingsadviezen:

  • Bij gemeten waarden van 30 – 50 nmol/l tot maximaal 4000 iE vitamine D per dag adviseren, behalve voor kleine kinderen en zwangeren (die doorverwijzen).
  • Streven naar minimale bloedspiegel van 75 nmol/l.
  • Een weekdosering van 25.000 (volgens onderstaand schema) komt overeen met dagdosering van 3.500 iE.
  • Suppletie Tabel (op basis van publicatie van Groningen  Eur J Endocrin 2010) bij streefwaarde 75 nmol/l.

Deze tabel geeft de weekportie (som van 7 dagporties) in iE nodig om vanaf de beginwaarde uiteindelijk 75 nmol/l te bereiken, bij suppletie tijdens 8 weken voor volwassenen met een gewicht van 50 tot 120 kg.

Voorbeeld: bij een vrouw van 50 kg met uitgangswaarde 40 nmol/l is de afgeronde weekdosis 9000 iE (de maximaal toelaatbare weekdosis (som van 7 dagporties) is 28000 iE).

Gewicht / beginwaarde 30 nmol/l 40 nmol/l 50 nmol/l
50 kg 11000 iE 9000 iE 6000 iE
70 kg 16000 iE 12000 iE 9000 iE
90 kg 20000 iE 16000 iE 11000 iE
110 kg 25000 iE 19000 iE 14000 iE

Vervolgonderzoek

Controle van vitamine D spiegel twee maanden na het starten van de extra vitamine D inname, omdat dit de minimum periode is voor bereiken van een stabiele situatie.

Literatuur

Voedingsnormen en suppletieadviezen vitamine D. Voedingscentrum, oktober 2012,

Naar een toereikende inname van vitamine D, 2008, Gezondheidsraad Den Haag

Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D, 2012, Gezondheidsraad Den Haag

CBO osteoporose richtlijn 2011

NHG standaard fractuurpreventie 2012

Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. A.C. Ross et all, Institute of Medicine 2011,

Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. Holick, Binkley, Bischoff-Ferrari et al. J Clin Endocrinol Metab 96: 1911–1930, 2011

Vitamin D for Health: A Global Perspective. A. Hossein-nezhad and MF. Holick.  Mayo Clinic Proceedings 2013;88(7):720-755

Hypovitaminose D: een versluierde diagnose I. Grootjans-Geerts  Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 oktober;145: 2057-60

Nieuw licht op vitamine D. JPM Wielders, FAJ Muskiet, A van der Wiel NED TIJDSCHR GENEESKD. 2010;154:A1810

Ernstige vitamine D-deficiëntie bij ruim de helft van de niet-westerse allochtone zwangeren en hun pasgeborenen. Wielders, Dormaël, Eskens, Duk, Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:495-9

Vitamine D-suppletie mag wel wat scheutiger. van Balen,  van de Westerlaken, Wielders, Pharm. Weekblad 22-03-2012

Cholecalciferol loading dose guideline for vitamin D-deficient adults. Van Groningen, Opdenoordt, van Sorge e.a. European Journal of Endocrinology (2010) 162 805–811